Formulier online doorlopende machtiging | HugoHopper Vervoersvereniging Dijk en Waard

Aanhef

Naam*

Achternaam Initialen

Adres*

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Telefoon*

Email*

Rekeningnummer [IBAN]*

Lidmaatschapskosten bedragen €15,00 per volwassene.
De ritkosten zijn afhankelijk van het soort rit en zijn te vinden op onze site.

Betalingsmethode*

Ik geef de Vervoersvereniging Dijk en Waard een doorlopende machtiging om jaarlijks de lidmaatschapskosten en ritkosten te incasseren.

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Vervoersvereniging HugoHopper doorlopende incasso opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens lidmaatschap en rittenkosten en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven in overeenstemming met de opdracht van Vervoersvereniging HugoHopper.

Rekeningnummer [IBAN]*

Datum*

dd

mm

jjjj

In het kader van het privacy beleid worden uw gegevens niet gebruikt voor andere doeleinden dan de doeleinden waarvoor ze bestemd zijn.*

Met het versturen van dit inschrijfformulier geef ik toestemming aan Vervoersvereniging Dijk en Waard om mijn gegevens te beheren.